Добро пожаловать, Гость!24 Ноя 2024, 12:16:30
Войдите или зарегистрируйтесь.
1 час 1 день 1 неделя 1 месяц Навсегда 

[Убегай]

Из руководства для пациентов ЗПТ. Киев. 2005 г.  Леонид Власенко. Всеукраинская наркологическая ассоциация.                                                                               
С медицинской точки зрения ЗПТ призвана реализовать следующие цели:

Не допустить развитие у пациента синдрома отмены («ломки»).

Поддерживать у пациента состояние физического комфорта и снимать влечение к нелегальным опиоидам. Испытывать влечение означает больше, чем просто желание «заторчать». Это означает ощущение выраженной потребности в опиоидах, при которой люди постоянно мечтают употребить наркотик, строят планы, как добыть наркотик, при этом почти не могут думать уже ни о чем другом, совершают такие поступки, которых бы они не стали делать, если бы не потребность достать наркотик.

«Блокировать» эффекты уличных опиоидов. Метадон в достаточно большой дозе блокирует чувство эйфории («кайфа»), если человек вдруг примет уличный наркотик (героин или ацетилированный опий). Аналогичным действием обладает бупренорфин, который блокирует ряд опиатных рецепторов, тем самым препятствуя развитию эйфории

Доза, необходимая для достижения этих целей, определяется врачом индивидуально. Она зависит от многих факторов, таких как масса тела, уровень индивидуальной толерантности, скорость распада метадона в организме и т.п. Врач назначает препарат опираясь как на объективное, так и субъективное состояние пациента. Поэтому нельзя говорить, что «низкие дозы» лучше, чем «высокие», или наоборот. Доза должна быть ни «высокой» ни «низкой», а «правильной».

Длительность лечения так же должна быть достаточной для того, чтобы дать возможность пациенту достичь терапевтических целей – полного прекращения приема нелегальных наркотиков, улучшения здоровья, межличностных отношений и социального функционирования, а также поддерживать это состояние. Надо помнить, что прекращение приема препаратов, вызывает появление синдрома отмены опиоидов («ломку») и может привести к возобновлению приема наркотиков.

Мировой опыт проведения ЗПТ терапии в различных странах свидетельствует, что:

Зависимые от нелегальных опиатов люди, участвующие в поддерживающей терапии, здоровее и находятся в большей безопасности, чем те, кто не принимает лечения. Они живут дольше, проводят меньше времени в тюрьмах и больницах, значительно реже инфицируются ВИЧ и реже совершают правонарушения.

Длительный период заместительного лечения лучше, чем короткий. Чем дольше вы находитесь в программе поддерживающей терапии, тем лучше результат. Неограниченное по времени лечение часто означает хорошее пожизненное здоровье, отсутствие ВИЧ-инфекции, и свободу от тюремного заключения.

Заместительная поддерживающая терапия - это лечение для людей, которые зависят от наркотиков группы опия (опиатов). Она не применяется при зависимости, вызванной психостимуляторами, алкоголем, бензодиазепинами или табаком.

Достижение медицинских целей заместительной терапии позволяет пациентам приступить к решению других проблем, прямо или косвенно связанных с приемом нелегальных наркотиков. С этой целью всем участникам программ ЗПТ предлагается набор дополнительных услуг. К ним относятся консультации врачей специалистов (инфекционистов. фтизиатров, терапевтов, хирургов), лабораторные анализы крови и мочи, консультации социальных работников и психологов, помощь в решении социальных вопросов (жилье, трудоустройство, оформление документов, семейные взаимоотношения). Большинство программ создает возможность для организации и работы групп взаимной поддержки клиентов программы. Минимальный объем таких дополнительных услуг, определенный правилами, является обязательным.

[Убегай]

                                              ЗПТ и беременность.                                                                         "Вы могли слышать, что нельзя принимать метадон или бупренорфин во время беременности. Это неправда.

Метадон и бупрнорфин не вредны для развивающегося плода

Заместительная поддерживающая терапия – это метод выбора для лечения героиновой или опиатной зависимости во время беременности.

Влияние метадона и бупренорфина на беременность хорошо изучено

Заместительная терапия может с успехом приниматься во время беременности

Правильно назначенный для беременной женщины метадон или бупренорфин создают спокойную среду, в которой развивается плод

Заместительная терапия во время беременности может предотвратить невынашивание, эмбриональные нарушения, преждевременные роды.

Уменьшение дозы замещающего препарата во время первого триместра беременности повышает риск невынашивания

Во время беременности ваша доза должна быть достаточна для того, чтобы избежать влечения, избежать уличных наркотиков и предотвратить абстиненцию.

Если вы беременны, не забудьте сказать об этом доктору потому что:

Когда вы беременны, метаболизм в вашем организме изменяется так, что может быть, нужно скорректировать дозу. Вы можете нуждаться в повышении дозы или разделении приема препарата на небольшие количества 2-3 раза в день.                                                                      Из руководства для пациентов ЗПТ. Киев. 2005 г.. Составитель - Леонид Власенко. Всеукраинская наркологическая ассоциация

[Убегай]

  ( Продолжение реферата по ЗПТ.)                                                                                                                                                 - 2 -                                                                                     
^ ИСТОРИЯ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
Так или иначе, врачи давно использовали заместительные препараты при лечении опиоидной зависимости. Даже в Советском Союзе лица, которые страдали опиатной зависимостью, до 1959 года имели возможность приобретать морфин для собственных нужд в аптечных учреждениях по рецептам врачей (так называемые „наркопайки)”. Но практика свидетельствовала, что назначение опиатов короткого действия в качестве заместительных препаратов не может стабилизировать состояние пациентов вследствие быстрого повышения толерантности.

С такими же трудностями столкнулся в 1964 году американский профессор Винсент Доул. Он убедился, что трудно стабилизировать состояние пациентов путем назначения постоянной дозы морфина, и вместе с доктором Мари Нисвандер попробовал использовать для этого метадон. Этот препарат имел существенные преимущества – его можно было употреблять перорально в растворе, т.е. не было необходимости делать инъекции, а длительное действие – давало возможность применять его один раз в сутки. Результаты исследования были потрясающими: состояние более 80% пациентов, привлеченных в исследовательские программы, было стабилизировано постоянными дозами метадона. Пациенты прекратили употребление нелегальных наркотиков, значительно улучшилось их социальное положение и общее состояние здоровья. С конца 60-х годов метадоновая терапия постепенно стала наиболее признанным методом лечения опиоидной зависимости в мире.

Значение заместительной терапии и её применение существенно усилилось начиная с 1987 годы, после начала эпидемии ВИЧ/СПИДа. Было доказано, что заместительная терапия значительно уменьшает риск распространения этой инфекции, а также гепатитов В и С. Сейчас в мире в программы заместительной терапии привлечено более 500 тысяч клиентов. В США – около 200 тыс., в странах Европы – до 300 тыс.; в Австралии – 20 тыс. В последние годы заместительную терапию начали применять страны Восточной Европы и новые государства бывшего СССР. Заместительная терапия успешно применяется в Литве, Латвии, Эстонии, Киргизстане, Узбекистане, Азербайджане и Белоруссии.

Программы ЗПТ делятся на программы с высоким или низким порогом участия.

Программы с низким порогом предусматривают:

  1. Расширенные показания для начала терапии

  2. Акцент на уменьшении вреда

  3. Главная цель – облегчить симптомы абстиненции, уменьшить тягу к наркотикам и улучшить качество жизни пациента

  4. Предоставление широкого спектра возможностей в лечении



Программы с высоким порогом предусматривают:

  1. Дополнительные критерии отбора, которые ограничивают доступ некоторых пациентов в программу

  2. Ориентация на полный отказ от наркотиков (включая метадон)

  3. Использование жесткого контроля за употреблением запрещенных наркотиков и препаратов (уриноконтроль)

  4. Строгую реабилитационную политику (те, кто употребляет запрещенные опиаты, исключаются из программы)

  5. Обязательное посещение психологического консультирования и психотерапии

[Убегай]

                                                            - 3 -                                                                                     

^ Фармакологические свойства метадона

Метадон (метадона гидрохлорид или 6-диметиламино-4, 4-дифенил-3-гепатона гидрохлорид) является синтетическим опиатным агонистом. Он хорошо всасывается в желудочно-кишечный тракт. Его биодоступность составляет 80-95%/. Начало действия - через 30 минут. Пик действия достигается через 3 часа. Период полувыведения составляет 24-36 часов. Время, необходимое для достижения стабилизации, составляет от 3 до 10 суток. Основное количество метадона метаболизируется в печени. Выводится он через кишечный тракт и почки. Фармакологические свойства метадона делают его приемлемым для перорального (Через рот) употребления, что позволяет поддерживать в организме стабильный уровень опиатов после однократного приема на протяжении суток.
Побочные эффекты от долговременного употребления метадона встречаются приблизительно у 20% пациентов. Это главным образом повышенное потовыделение, запоры, понижение половой активности у мужчин, дисменорея у женщин, отечность и заболевания зубов. Адекватно подобранная доза метадона не вызывает существенных когнитивных расстройств и не нарушает моторных навыков.
Метадон поступает в лечебные учреждения в виде раствора разных концентраций. Чаще всего используют 0,1% раствор (1мг в 1мл). Это обусловлено тем, что чистый метадон извлечь из такого продукта уже сложно, а введение его непосредственно в вену с целью злоупотребления затруднено и вызывает неприятную боль по ходу инъекции вследствие действия дополнительных компонентов. Используются также более концентрированные растворы (например, 10мг\мл), что позволяет уменьшить объемы хранения препарата. Существуют также таблетированные формы в дозах по 5, 10 и 40 мг.
Метадон является очень активным агонистом опиатов, который при передозировке может привести к нежелательным последствиям: угнетению дыхательной функции, дыхательной недостаточности и даже летальному исходу. Для лечения передозировок используется опиатный антагонист налоксон, применяемый парентерально. С учетом короткого действия налоксона и значительно более длительного действия метадона, инъекции через некоторое время повторяются. Синдром отмены метадона имеет типичные признаки синдрома отмены опиоидов, но, по сравнению с синдромом отмены опиоидов короткого действия (героина, морфина, ацетилированного экстракта опия), более продолжительный и начинается позже. Обычно первые признаки синдрома отмены появляются после 36-48 часов после приема последней дозы. Типичная продолжительность синдрома отмены метадона - от одного до трех недель. Некоторые проявления плохого самочувствия могут выявляться и позже.                                    Дале буде.

[Убегай]

                                                       - 4 -
Подразделение, где реализуется ЗПТ, должно установить такой график работы, который бы содействовал трудовой и социальной реабилитации пациентов, а также обеспечивал работу 365 дней в году, т.е. включая все выходные и праздничные дни.

^ ПРИЕМ В ПРОГРАММУ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

Прием пациентов в программу осуществляется по представлению врача-нарколога согласно показаниям и противопоказаниям для этого вида лечения (см. ниже ) с целью достижения терапевтических целей.
^ Цели и задачи заместительной терапии

1. Прекращение пациентами ЗПТ употребления нелегальных наркотических средств.

2. Стабилизация и улучшение психосоматического состояния пациентов, больных синдромом зависимости от опиатов

3. Снижение криминальной активности среди нааркозависимых.

4. Предупреждение распространения ВИЧ, гепатитов В и С среди ПИН.

5. Создание условий для социальной реабилитации и интеграции пациентов в общество

6. Вовлечение ПИН в лечебные программы и сотрудничество с социальными службами.

7. Создание условий для эффективного лечения социально опасных (СПИД, туберкулез) и сопутствующих заболеваний ПИН (сепсис, гнойные инфекции, гепатиты В и С, трофические язвы, флебиты)

8. Создание условий для качественного медицинского обслуживания беременных женщин, которые употребляют наркотики.
^ Показаниями для включения в программу реабилитации с использованием ЗПТ является

А) Диагноз синдрома зависимости от опиоидов (активная зависимость) и:

Б) наличие хотя бы одного из следующих критериев

Стаж зависимости 3 года и больше

 1. Хотя бы две документально подтвержденные неуспешные попытки предыдущего лечения на протяжении последнего года
 2. ВИЧ-инфекция
 3. Туберкулез, требующий активной терапии
 4. Беременность (подтвержденная)
 5. Гепатит В,С
 6. Септические состояния
 7. Онкологические заболевания
 8. Специальное решение комиссии (при наличии других, не указанных в перечне медицинских и социальных показаний)

Противопоказания для включения в программу ЗТ:

 1. Аллергическая реакция на метадон или составные части препарата
 2. Дыхательная недостаточность
 3. Значительная печеночная недостаточность (риск развития печеночной энцефалопатии)
 4. Наличие в анамнезе грубых нарушений правил ЗТ, которые привели к административной выписке не более чем 6 месяцев тому назад
 5. Возраст меньше 18 лет (в исключительных случаях пациенты, которые не достигли возраста 18 лет, могут приниматься в программу ЗПТ при наличии специальных показаний и только при письменном согласии родителей или законных представителей, что требует отдельного решения ЛКК).


Предосторожности

Необходимо иметь в виду, что метадон содействует высвобождению гистамина, который может усилить риск обострения у больных бронхиальной астмой. Также, употребление высоких доз опиоидов может спровоцировать эпилептические приступы у лиц, больных эпилепсией. В этих случаях решение о включении в программу ЗТ принимает врачебная комиссия (ВКК), которая учитывает не только возможные осложнения в случае проведения ЗТ, но и последствия, которые могут возникнуть в случае отказа пациенту в таком лечении (продолжение наркотизации суррогатами опия, которые являются более вредными по сравнению с метадоном). При назначении терапии в этих случаях дозы метадона должны быть пересмотрены с целью уменьшения негативных последствий, с учетом их взаимодействия с другими препаратами (например, с антиконвульсантами или антиретровирусными препаратами).

[Убегай]

                                                              -  5 -                                                                               
^ ВИЧ-инфицированные и больные СПИДом

Применение метадона создает уникальную возможность максимально приблизить специализированную помощь этой категории больных. Самым главным является то, что метадоновая поддерживающая терапия дает возможность систематического применения антиретровирусной терапии, которая в настоящее время является единственным методом лечения СПИДа. Эти препараты полностью совместимы с метадоном. Необходимо только принимать во внимание тот факт, что эти препараты усиливают метаболизм метадона и поэтому обычно требуют назначения повышенной дозы.

Другим фактором является также существенное уменьшение рискованного поведения (инъекции нелегальных наркотиков, совместное использование инъекционного инструментария, рискованное половое поведение), которое достигается как путем назначения адекватной дозы метадона, так и путем информационных бесед, которые осуществляют консультанты и сотрудники программы.

^ Больные гепатитами В и С, у которых есть синдром опийной зависимости

Как свидетельствует практика, среди больных гепатитами большую часть составляют активные ПИН. Лечебный процесс значительно усложняется нестабильным поведением ПИН, которые находятся в состоянии активной зависимости, употребляют незаконные опиаты, преждевременно завершают лечение. Назначение метадона в таких случаях значительно улучшает результаты лечения. Доказано, что влияние метадона на печень незначительно, и он может использоваться в тех случаях, когда нет существенного нарушения функций печени. Значительная печеночная недостаточность является противопоказанием для терапии метаденом. В таких случаях решение о приеме на программу ЗПТ принимается после прохождения необходимого курса лечения.

^ Беременные женщины

Беременные женщины с активным синдром зависимости от опиатов должны приниматься в ЗПТ вне очереди. Многочисленными исследованиями доказано, что метадон не имеет тератогенного влияния на плод, его использование на протяжении беременности по сравнению с употреблением нелегальных наркотиков значительно улучшает состояние здоровья женщины и протекание беременности. У новорожденных наблюдаются небольшие проявления синдрома отмены опиоидов, которые хорошо лечатся.

[Убегай]

                                                           - 6 -                                                                               
^ ВЫПИСКА ПАЦИЕНТОВ ИЗ ПРОГРАММЫ ЗТ
Существует плановая выписка и выписка в административном порядке.

Плановая выписка осуществляется после достижения терапевтических целей и полной детоксикации (прекращение приема метадона), которая проводится только при согласии больного.

Административная выписка осуществляется в следующих ситуациях

1. Невозможность продолжать лечение вследствие отсутствия пациента (смена места жительства, тюремное заключение, пр.)

 2. Грубое нарушение режима и правил ЗТ (физическое насилие, попытки кражи метадона, торговля наркотическими средствами в пределах КРП или поблизости).

 3. Систематические пропуски визитов в клинику (больше 10 на протяжении месяца)

Решение комиссии в случае неэффективности ЗТ


Административная выписка проводится после рассмотрения комиссией протокола нарушения режима. Решение комиссии фиксируется письменно. Пациент имеет право обжаловать это решение в региональном отделе здравоохранения

Если это необходимо административная выписка сопровождается курсом краткосрочной детоксикации путем уменьшения дозы метадона в течение 7-14 дней. Пациента необходимо проинформировать о наличии других программ ЗТ в регионе или альтернативных методах лечения.
^ ДЕТОКСИКАЦИЯ ПРИ ПОМОЩИ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ МЕТАДОНОМ
Детоксикация при помощи ЗТ может проводиться как с целью детоксикации от нелегальных опиатов, так и с целью прекращения лечения метадоном. Ацетилированный экстракт маковой соломки является опиатом короткого действия, поэтому в этом случае может быть эффективной, например, двухнедельная схема детоксикации.
25 мг на протяжении 3 дней

20 мг на протяжении 3 дней

15 мг на протяжении 3 дней

10 мг на протяжении 3 дней

5 мг на протяжении 2 дней

В зависимости от уровня индивидуальной толерантности, стажа злоупотребления опиатами, мотивации, наличия или отсутствия социальной поддержки, начальная доза может увеличиваться, а темп детоксикации замедляться.

Необходимо помнить, что даже в случае успешной детоксикации, риск возвращения к употреблению нелегальных опиатов остается большим. Поэтому важной является возможность для пациентов заменить предыдущий план и перейти на более длительный режим детоксикации или даже вернуться на заместительную поддерживающую терапию.

Детоксикация от метадона должна осуществляться только при желании самого больного, за исключением административной выписки. Очень важным фактором является наличие поддержки со стороны близких пациента и достижение ощутимого уровня социальной адаптации. Метадон является опиатом длительного действия, а также имеет свойства кумуляции, потому продолжительность синдрома отмены метадона превышает продолжительность синдрома отмены героина или ацетилированного экстракта маковой соломки. С другой стороны проявления синдрома отмены не такие сильные. Именно потому общей рекомендацией детоксикации от метадона будет постепенное уменьшение дозы. Это может быть кратковременная или долговременная детоксикация.

В начале детоксикация проходит путем еженедельного понижения дозы на 5-10 мг до достижения индивидуального уровня (это обычно 20-30 мг в сутки в зависимости от начальной дозы и индивидуальных свойств клиента). После этого понижение становится более плавным (увеличиваются интервалы между понижением дозы и уменьшается темп снижения дозы метадона).

Вот пример детоксикации с большой начальной дозой на протяжении 4 месяцев
45 мг на протяжении 14 дней

35 мг на протяжении 14 дней

30 мг на протяжении 14 дней

25 мг на протяжении 14 дней

20 мг на протяжении 14 дней

15 мг на протяжении 14 дней

10 мг на протяжении 14 дней

7 мг на протяжении 14 дней
Врач может внести изменения в существующие схемы, если пациент ещё не готов к дальнейшему снижению, он может «задержаться» на некоторое время на одной дозе или даже временно её увеличить.

В некоторых случаях на финальной стадии детоксикации является целесообразным стационарное лечение с использованием клонидина, обезболивающих средств не опийной группы, снотворных или бензодиазепинов. Рассматривается возможность форсированной детоксикации от метадона под общей анестезией с использованием опийных антагонистов (налоксон, налтрексон). После проведения детоксикации крайне важным является создание системы поддержки путем привлечения в группы самопомощи или программы 12 Шагов.                    Все описанное выше является рекомендациями украинских специалистов-наркологов На основании существующего международного опыта по проведению ЗПТ.

[DRELIA]

познавательно.спасибо Петруха!

[Убегай]

 (Из Оперативного руководства по проведению ЗТ)
                                                                                                                                                        Введение:
Заместительная терапия (ЗТ) получила широкое распространение в мире, как один из подходов, позволяющий максимально вовлечь в сферу оказания медико-социальной помощи потребителей наркотиков опиатной группы, уменьшить степень вреда от приема криминальных наркотиков, а также предотвратить криминальную активность наркоманов. В настоящее время имеется достаточное количество исследований подтверждающих эффективность и экономическую целесообразность проведения заместительной терапии. Обсуждение ведется в основном по поводу вида замещающего препарата, его дозировки, длительности приема, отбора пациентов, порядка назначения заместительной программы и ее прекращения.

В настоящее время приходится признать, что проведение заместительной терапии не столько чисто медицинская проблема, сколько проблема государственной политики в области контроля наркотиков, законодательной базы и медицинской этики.

 Следует отметить, что ни один из документов законодательной  сферы не запрещает заместительную терапию и отсюда можно сделать вывод, что ее назначение и проведение составляет компетенцию медицины и, следовательно, не может считаться незаконным, как и любое другое назначение лекарств.

Немаловажным аспектом внедрения заместительной терапии является этическая сторона проблемы. Любой врач в своей деятельности должен решать морально-этические вопросы и оценивать свою практику с этических позиций. Заместительная терапия в наркологии не является исключением.

Этическая сторона врачевания традиционно выражается в известной максиме «noli nocere» (не навреди). Совершенно очевидно, что назначение замещающего препарата уже зависимому пациенту не формирует новой зависимости и тем самым не наносит дополнительного вреда. Побочные эффекты длительного использования замещающих препаратов хорошо изучены различными специалистами и не являются препятствием для их назначения.

Заместительная терапия ничуть не уменьшает шансы пациента полностью избавиться от приема опиатов. При желании и хорошей социальной поддержке метадоновые пациенты успешно проходят детоксикацию даже после нескольких лет заместительной терапии.

Другим важнейшим аспектом является соблюдение этики базирующейся на праве свободного выбора. Необходимым условием этого права является информированность пациента. В программах заместительной терапии это достигается оформлением специального договора, где очерчены взаимные права и обязательства врача и пациента, изложены возможности заместительной терапии.

Безусловным требованием является обязательная медицинская регистрация участников программ ЗТ. Такая регистрация позволяет предотвратить различные нарушения при прописывании замещающих препаратов (например, назначение ЗТ одному и тому же лицу в разных кабинетах), осуществить динамическое наблюдение в течение длительного промежутка времени, преемственность терапии при смене места жительства и т.д.

Таким образом, заместительная терапия, как часть комплексной программы помощи наркозависимому больному является научно обоснованным и этически оправданным методом оказания помощи больным с опиатной зависимостью, которое приводит к увеличению ожидаемой продолжительности жизни и улучшению качества жизни пациентов.

Заместительная терапия (фармокотерапия агонистами)– определяется как предоставление под медицинским контролем для приема людям с зависимостью от психоактивных веществ назначенного врачом психоактивного вещества, по фармокологическим свойствам близкого к вызвавшему эту зависимость, для достижения определенных терапевтических целей. Сейчас чаще всего в мире для ЗТ используют метадон и бупренорфин. Их этих двух препаратов наиболее изученным, как с точки зрения безопасности долговременного контролируемого приема, так и с точки зрения эффективности, является метадон. Он является также наиболее доступным по цене.                                                                                                                              (К сведению: В 2002-ом году Китай торжественно объявил об открытии в стране 1 000 метадоновых лечебниц! И это в стране, где за героин можно получить высшую меру... Просто они хотят бороться с проблемой, а не с больными людьми. Их не интересует борьба ради самой борьбы, как это происходит в России. Да и в Украине многие стремятся сохранить такой подход в решении наркопроблем.

[Убегай]

Продолжение (Извлечения из Оперативного руководства по проведению ЗПТ)                                                                                         
IV. Заместительная поддерживающая терапия метадоном

4.1. Основные цели при проведении заместительной терапии

К основным целям заместительной терапии с точки зрения общества относятся:

 1. Значительное уменьшение криминальной активности больного, т.к. нет необходимости добывать деньги для приобретения наркотиков;

 2. Снижение риска распространения гемаконтактных инфекций внутри популяции наркопотребителей, т.к. пациент сокращает частоту инъекций или полностью отказывается от них;

 3. Уменьшение промискуитета и проституции среди наркозависимых женщин, что уменьшает риск распространения ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С, а также других ИППП на общую популяцию.

 4. Положительные результаты для пациентов определяются следующими составляющими:

 5. Привлечение наркозависимых к лечению в учреждениях здравоохранения;

 6. Нормализация жизненного стиля и улучшение социального функционирования;

 7. Улучшение экономического статуса пациента и его семьи;

 8. Возможность проведения этиотропной химиотерапии ВИЧ-инфекций, гепатитов В и С, туберкулеза, других соматических и психических заболеваний;

 9. Большая доступность для психотерапевтического вмешательства;

 10. Снижение смертности от передозировки наркотиков;

 11. Отказ от инъекций «уличных» наркотиков или уменьшение частоты инъекций;

 12. Улучшение состояния физического и психического здоровья;

 13. Уменьшение риска инфицирования вирусами ВИЧ и рарентеральных гепатитов;

 14. Создание условий для предродового и послеродового медицинского обслуживания женщин, употребляющих наркотики;

 15. Дистанцирование от микросоциума наркопотребителей.
                                                                                                                                                      (Для ясности добавлю, что: "Термин «промискуитет» используется для обозначения хаотичных половых сношений с многочисленными партнёрами. Промискуитет часто наблюдается как следствие злоупотребления алкоголем и наркотиками и как принятая форма взаимоотношения полов в асоциальных группах." Википедия.)

[Убегай]

Оперативное руководство. Страница №7. (Метадон)                                                                                 .
4.12. Метадон

4.12.1. Фармокология и фармококинетика метадона

Метадон является сильнодействующим агонистом мю- и каппа-опиоидных рецепторов. При проведении заместительной терапии его назначают внутрь в виде раствора. Он применяется в виде рацемата (D-, L-метадон) или левовращающего изомера (L-метадон, поламидон). Левовращающий изомер в 2 раза более активен, чем рацемат. Вся нижеследующая информация о дозировках касается рацемического метадона.                                                                Метадон представляет собой белый порошок, горький на вкус. Его применяют в форме 1% раствора (1 мл раствора содержит 10 мг метадона). Или таблетизированного метадона (таблетки "метадол", "Метадикт"). При пероральном применении он появляется в крови через 30 минут. Пиковая концентрация в крови появляется через 2-4 часа после его приема. Метаболизм метадона происходит в основном в печени, выведение метаболитов с мочой и желчью. Продолжительность полужизни препарата в плазме составляет от 14 до 30 часов.

Для достижения равновесной концентрации в крови необходимо прием метадона в постоянной дозе в течение 5 суток. Метадон сильнее, чем морфин связывается с тканевыми белками и белками крови, что обеспечивает стабильную концентрацию в крови. При постоянном приеме он накапливается в жировой ткани, создавая тем самим депо, и его концентрация в крови колеблется незначительно. В дозе 60-120 мг он обеспечивает блокаду опиоидных рецепторов, и если пациент параллельно употребляет другие опиоиды, то они не оказывают эйфоризирующего эффекта. Эйфоризирующий эффект метадона при приеме внутрь выражен значительно меньше, чем при приеме героина. Эффект «прихода» при употреблении героина внутривенно обусловлен быстрым нарастанием его концентрации в головном мозге. Метадон является менее липофильным и поэтому медленно проникает через гематоэнцефалический барьер. Как правило, при приеме стабильной дозы препарата пациент является работоспособным. Побочные действия препарата возникают у 20% пациентов.

4.12.2. Назначение и дозирование метадона

Метадон является сильнодействующим опиоидом. Для взрослых, не имевших опыта употребления опиоидов, летальная доза составляет 50 мг, для детей 10 мг. При заместительной терапии различают две стадии лечения: стадия индукции и стадия стабилизации. На стадии индукции происходит постепенное увеличение суточной дозы препарата до оптимальной. На стадии стабилизации пациент получает постоянную дозу метадона, которая в некоторых случаях может быть изменена (интеркуррентные заболевания, сопутствующая терапия другими медикаментами и др).

Наиболее безопасным методом начальной индукции является назначение первых доз метадона в стационарных условиях. Метадоновая индукция может проводиться и амбулаторно с обязательным наблюдением пациента в течение 3 часов после приемы дозы ежедневно до определения поддерживающей дозы метадона.

Предварительные оценки уровня толерантности являются очень ненадежными и не могут быть основой в определении начальной дозы. Первичная доза, с точки зрения безопасности, не должна превышать 20 мг, а если есть сомнения в толерантности пациента, то 10 мг. Повышение дозы, при сохранении симптомов отмены опиоидов, возможно через 3 часа после первого приема. Дополнительная доза составляет 5 мг, а через 3 часа можно добавить еще 5 мг. На протяжении этого времени пациент должен находиться под контролем. Учитывая, что метадон способен аккумулироваться в организме, не стоит увеличивать начальную дозу больше, чем на 20 мг на протяжении первой недели. Необходимо помнить, что передозировка метадоном представляет большую опасность, но, с другой стороны, недостаточная доза является неэффективной. Первоочередной задачей первого этапа индукции является устранение синдрома отмены опиатов.

После первичной индукции начинается этап определения поддерживающей дозы метадона. Его целью является преодоление тяги к нелегальным наркотикам, а также достижение „эффекта блокады”. Этот эффект заключается в том, что применение соответствующей дозы метадона блокирует острые эйфорические ощущения в случае употребления пациентом нелегальных опиатов. На этом этапе доза увеличивается постепенно. Темпы повышения дозы зависят от базовой дневной дозы метадона, Если она составляет 60 мг темп изменений может составлять 5 мг за 5 дней, если эта доза выше, скорость изменений составляет 10 мг за 3 дня. В среднем параметры повышения дозы составляют 5-10 мг в день, но не выше 20 мг в неделю

Как свидетельствует мировая статистика, оптимальный диапазон для большинства больных колеблется в пределах 80-120 мг\сут. Для некоторых пациентов будут достаточными и меньшие дозы (40-60 мг), другие по своему состоянию нуждаются в 140-180 мг. Величина дозы никак не должна быть связана с моральными принципами, а базироваться только на взвешенном клиническом решении. Следует так же избегать «манипулированием» дозой, повышая ее в качестве «награды» или снижая в качестве «наказания» пациента.

Индивидуальная доза зависит от многих факторов: скорости метаболизма метадона, состояния печени, параллельного приема других лекарственных средств, которые влияют на обмен метадона (например, регулярное употребление большинства современных антиретровирусных препаратов вызывает необходимость повышать дозу метадона, потому что его метаболизм ускоряется и, как следствие, уменьшается концентрация в крови). В некоторых случаях ускоренного метаболизма метадона является целесообразным делить дневную дозу на два приема (так называемый «split»), что требует повторного визита пациента в клинику на протяжении дня. Пропуски приема метадона также приводят к корректировке дозы. Так, например, пропуск 1-2 дней подряд не требует корректировки, если нет проявлений интоксикации любыми психоактивными веществами, после 3 суток рекомендовано назначать половину дозы, после 4-х - не больше чем 40 мг и если пациент не принимал метадон 5 дней подряд или больше назначают по схеме начальной индукции. Во всех случаях пациента должен осмотреть врач.

Проявления передозировок опиоидными агонистами требуют дополнительного наблюдения в клинике, а при необходимости – специфической терапии антагонистами (налоксоном).

Если во время визита пациент находится в заметном состоянии интоксикации любым депрессантом ЦНС, в том числе и в состоянии алкогольного опьянения, очередная доза ему не выдается, а предлагается прийти позже. Если и во время повторного визита ещё наблюдаются остаточные признаки интоксикации, назначается половинная доза.

После 3-х суток все назначения заместительного препарата необходимо осуществлять по решению СКК, которая фиксирует свое решение относительно дозы и срока применения заместительного препарата. Выводы комиссии фиксируются в специальной форме, которая вносятся в амбулаторную карту.

На этапе индукции поддерживающей дозы пациент осматривается врачом ежедневно, а при дополнительном назначении метадона - несколько раз на протяжении дня, о чем делается соответствующая запись в амбулаторной карточке или в медицинской карте стационарного больного. После определения поддерживающей дозы на протяжении первого месяца записи делаются еженедельно, до 3-х месяцев – один раз в 10 дней, после 12-го месяца – 1 раз в 2 недели. Любые существенные изменения состояния пациента, а также дополнительные назначения или смена дозировки должны фиксироваться во врачебных записях.

Важным фактором терапии является постоянный контроль за состоянием пациентов. Медсестра, которая наблюдает за пациентом ежедневно, при наличии признаков измененного состояния (проявления интоксикации или, наоборот, синдрома отмены, изменений в состоянии здоровья, пр.), перед тем, как дать назначенную дозу метадона, направляет пациента на осмотр к врачу. Пациенты, которые пропустили предыдущий визит, также направляются к врачу. С целью объективной оценки состояния и поведения больных предусмотрено проведение рандомизированного уриноконтроля. Анализ проводится на наличие опиатов (морфин, героин). Рекомендованная частота уриноконтроля – 1 раз в месяц, на протяжении первого года терапии. При успешном лечении на протяжении года, эта частота может быть уменьшена до 1 раза в квартал. В случае необходимости, врач имеет право назначать проведение уриноконтроля и чаще. По решению врача, при наличии данных о злоупотреблении другими психоактивними веществами (признаки интоксикации, анамнестические данные и т.д.) проводится исследование мочи на барбитураты, бензодиазепины, амфетамины. Результаты анализов используются для более тщательной установки дозы метадона, особенно „блокирующего” действия, а также для проведения дополнительных интервенций, если выявляются признаки злоупотребления другими психоактивными веществами.

Процедура уриноконтроля должна выполняться с соблюдением этических норм и одновременно обеспечивать достоверность результатов. Лабораторный анализ может осуществляться как при помощи стандартных тест-систем, так и методами тонкослойной хроматографии. Выбор конкретной методики зависит от возможностей того или другого ЛПУ.

Наличие тяги к употреблению опиоидов, признаков синдрома отмены и сопутствующего употребления психоактивных веществ свидетельствует, как правило, о недостаточной суточной дозе метадона. Пациент должен быть информирован, что в процессе подбора суточной дозы метадона могут наблюдаться явления синдрома отмены и тяга к наркотику. Изменение дозы метадона может потребоваться в случае назначения лекарств, которые изменяют его метаболизм в организме

Если наблюдается головокружение и сонливость, то необходимо снизить дозу метадона. При подборе дозы следует учитывать, что сопутствующее употребление нелегальных опиоидов, алкоголя или седативных средств указывает, как правило, на недостаточную дозу метадона, Сопутствующее употребление психостимуляторов и кокаина свидетельствует о слишком высокой суточной дозе.

Пациенты нередко считают, что метадон как заменитель героина вызовет у них схожие ощущения. Непонимание различий между этими средствами порой заставляет пациентов просить о назначении им повышенных доз метадона. Возможно, в прошлом многие из них иногда принимали нелегальный метадон и обнаруживали, что не испытывают той привычной эйфории, которую вызывают опиаты. Это привело их к заключению о необходимости принимать метадон в больших количествах, если он должен выступать заменителем героина. Для большинства пациентов различие между метадоном и героином носит подчеркнуто качественный характер - отсутствие “кайфа” после приема и ослабленный эйфорический эффект типичны для метадона в противоположность героину. Увеличение дозы метадона обычно не создает ощущения, что это замена героина: пациент просто чувствует, что принял много метадона.
 (В продолжении - сопутствующее употребление пациентами ЗПТ других психоактивных в-в (бензодиазепинов и др.)

[Убегай]

       Продолжение.
4.14.5. Сопутствующее употребление психоактивных веществ.

Сопутствующее употребление психоактивных веществ в течение первых 3 месяцев лечения это частое явление. Опасным является только сопутствующее употребление нелегальных опиоидов, бензодиазепинов, барбитуратов, димедрола и алкоголя. Употребление каннабиса не представляет непосредственной опасности, однако может нарушить терапевтический процесс в целом.


В международном масштабе программы ЗПТМ перешли к использованию скрининга мочи потребителей наркотиков для мониторинга выполнения программы и для показателя безопасности и качества программы. Некоторые программы также используют этот метод для наблюдения отдельных пациентов, но делают это таким образом, чтобы улучшить сохранение этих пациентов в схеме лечения, а также для соответствия, а не для наказания.

Поэтому рекомендуется, что, если проводится анализ мочи на наркотики в течение лечения и если анализ мочи пациента возвращается к положительному результату для морфина (указывающий потребление героина), это пациент не должен рассматриваться как неудача. Вместо этого врач/специалист, предписывающий лечение, может принять следующие меры:


Обсудить с пациентом причины, почему пациент по-прежнему продолжает потреблять героин. Это может произойти в силу того, поддерживающая доза наркотиков является слишком низкой. Возможно, пациент имеет конкретные проблемы, которые могут быть легко решены?

Обсудить с пациентом его режим и частоту потребления героина. Весьма возможно, что пациент потребляет меньше героина и делает инъекции реже, чем раньше. Это уже плюс, т.к., сокращает риск передачи и заражения ВИЧ-инфекцией.

Обсудить с пациентом подверженность риску и дать рекомендации о сокращении ВИЧ - рискованного поведения.

При подозрении на сопутствующее употребление алкоголя показано измерение алкометром его концентрации в выдыхаемом воздуте При концентрации алкоголя 0,3 - 0,5 промилле суточная доза метадона уменьшается в 2 раза, при концентрации более 0,5 промиме метадон в этот день не выдается. В этом случае можно также дождаться, пока концентрация алкоголя упадет ниже 0,5 промилле, и потом выдать больному метадон.


Основными мотивами употребления бензодиазепинов опиотзависимыми являются:

 1. Компенсация недостаточной дозы метадона;

 2. Получение эйфории;

 3. Самолечение сопутствующих психических расстройств (инсомния, тревожные расстройства);

 4. Купирование стрессовых ситуаций, связанных с образом жизни при потреблении нелегальных наркотиков.


Повышение дозы метадона может уменьшить частоту сопутствующего употребления бензодиазепинов.

Если у больного к началу приема в метадоновую программу сформировалась зависимость от бензодиазепинов, то их необходимо назначить параллельно с метадоном, т.к. прием одного метадона не может купировать синдром отмены бензодиазепинов. Назначают транквилизатор длительного действия (клоназепам, диазепам) в постепенно понижающейся дозировке При невозможности проведения амбулаторной детоксификации от транквилизаторов ее проводят стационарно. В случае если принято решение о назначении бензодиазепинов, то начальная доза диазепама составляет не более 40 мг/суг. Ее понижают на 2,5 - 5 мг в неделю до суточной дозы 20 мг диазепама. Затем темп понижения составляет 2 мг в неделю. Бензодиазепины необходимо выдавать пациентам ежедневно Для профилактики судорог, связанных с синдромом отмены бензодиазепинов, назначают карбамазепин 600- 1000 мг/сут на весь срок уменьшения дозы транквилизаторов и в течение 2-4 недель после их полной отмены.
( Это - рекомендации, которые редко применяются на деле. Но информация полезна для тех, кто хочет как-то решить собственную проблему бензодиазепиновой зависимости)

4.14.6. Зависимость от бензодиазепинов

Использование бензодиазепина является обычным среди зависимых от опиоидов людей, для облегчения абстинентных симптомов и увеличения воздействия опиоидов, которые, как правило, более дорогие. Вид использования бензодиазепина зависит от условий и контекста, а также от существующих тенденций в сообществах людей, потребляющих наркотики. Как правило, краткосрочно действующие бензодиазепины, такие как мидазолам, альпразоламин и термазепам скорее всего будут использоваться вредным образом. Инъекционные формы бензодиазепинов, таких, как мидазолам также все чаще используются вредным образом в некоторых странах.


Зависимые от опиоидов пациенты, злоупотребляющие бензодиазепинами, должны начать лечение с 20 мг метадона. Доза увеличивается на 5-10 мг каждые 5 дней.

Больных, в настоящее время занимающихся вредным потреблением бензодиазепина, следует осторожно вводить в лечение метадоном. Эти пациенты имеют более высокий риск передозировки в течение первых двух недель лечения.


4.16.7. Лечение зависимости от бензодиазепинов

Необходимо следовать следующим принципам в контексте лечения зависимости от бензодиазепина:

Бензодиазепины длительного действия (например, диазепам) предпочтительнее, чем бензодиазепины краткого действия (например, альпразолам ) 

Введение бензодиазепинов должно, где возможно, осуществляться под непосредственным наблюдением.

Не рекомендуется уменьшать дозу метадона в течение сокращения потребления бензодиазепина.

Нельзя внезапно прекращать лечение пациентов с высоким уровнем дозы бензодиазепинов, что связано с риском возникновения припадков или приступов.

Чем продолжительнее и медленнее идет детоксификация, тем больше вероятность того, что пациенты успешны в лечении.

Прекращение приема диазепама включает в себя следующее:

Переход пациентов к "эквивалентам диазепама ".

Сократить предписанную дозу диазепама на 2,5-5 мг в неделю до самой низкой допустимой дозы (дозу ЗП, возможно, необходимо будет увеличить).

При наличии учреждений, необходимо использовать непродолжительное стационарное пребывание в Центре по реабилитации наркоманов для оказания помощи при прекращении приема бензодиазепинов. При прекращении приема бензодиазепина в амбулаторных условиях, важно сокращать дозу очень медленно для предупреждения рецидивов и выхода больного из лечения.

Применение седативных анти нейролептических средств/нейролептиков или габапентина в настоящее время не поддерживается доказательствами.

Абстинентные симптомы бензодиазепина могут сохраняться в течение нескольких недель после завершения прекращения его приема. Основными абстинентными симптомами являются:

• Бессонница

• Раздражительность и гнев

• Тревога

• Проблемы с кратковременной памятью

• Деперсонализация/дереализация (расстройство восприятия окружающего)

• Приступы и припадки (редко, если идет постепенное сокращение)

• Мышечные судороги, конвульсии, звон в ушах, галлюцинации, покалывание, онемение и измененная чувствительности/восприятия


4.14.8. Назначение бензодиазепинов в лечебных целях врачом


В подавляющем большинстве случаев следует избегать назначения бензодиазепинов больным метадоновой программы. Их назначение может быть показано в следующих ситуациях:

• Наличие зависимости от транквилизаторов еще до начала заместительной терапии.

• Наличие тревожных расстройств, не подающихся лечению другими способами.

Следует учитывать, что больные могут симулировать эти состояния, если знают, что им
могут назначить транквилизаторы.

[Убегай]

Вот свежие данные.                                                                                                                                 Наркозависимость - проблема комплексная

Ермолова Ю. В.

Резюме. Проведение только заместительной терапии не может решить всех проблем потребителей опиоидных инъекционных наркотиков

Как сообщало наше издание , в рамках Общегосударственной программы обеспечения профилактики ВИЧ-инфекции, лечения, ухода и поддержки ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом на 2009-2013 годы Министерством здравоохранения (МЗ) Украины усовершенствована методика внедрения заместительной поддерживающей терапии (ЗПТ) среди потребителей опиоидных инъекционных наркотиков (ОИН) (приказ МЗ Украины от 27.03.2012 г. № 200 «Об утверждении порядка проведения заместительной терапии больных с опиоидной зависимостью», зарегистрированный в Министерстве юстиции Украины 05.06.2012 г.).

ЗПТ является частью комплексного лечения, когда решается не только проблема зависимости, но и другие медицинские, психологические и социальные проблемы больного. ЗПТ имеет целью не допустить развитие у больного синдрома отмены, поддерживать его стабильное состояние физического комфорта и сдерживать тягу к нелегальным опиоидов. Статистические данные свидетельствуют, что, начиная с 2006 г., темпы распространения ВИЧ-инфекции парентеральным путем постепенно уменьшаются. Если в 2006 г. количество случаев инфицирования через иглу достигала 7,1 тыс., то в 2011 г. - 6,6 тыс. человек. Кроме того, смертность среди ВИЧ-инфицированных потребителей ОИН, находящихся на программе ЗПТ, в 7 раз ниже, чем у других потребителей ОИН.

По состоянию на 1 января 2013 в Украине ЗПТ получают 7339 больных. Средний стаж потребления наркотиков - 14 лет, средний возраст пациентов - 35 лет. Среди пациентов, получающих ЗПТ, 3215 являются ВИЧ-инфицированными, из них антиретровирусную терапию (АРТ) получают 1283 больных, 300 ВИЧ-инфицированных готовятся к началу АРТ, 4832 являются носителями вирусного гепатита В, С, 1309 - больные туберкулезом.

Согласно графикам распределения препаратов, утвержденными приказом МЗ Украины от 23.11.2010 г. № 1036, количество пациентов для получения ЗПТ с применением препаратов метадона гидрохлорида и бупренорфина гидрохлорида должна составить более 10 тыс. человек. Однако указанной цели достичь не удалось, что свидетельствует о наличии проблем в вопросе работы с пациентами.

В связи с этим Государственная служба Украины по вопросам противодействия ВИЧ-инфекции/СПИДа и другим социально опасным заболеваниям (далее - Госслужба Украины соцзаболеваний) осуществила анализ основных препятствий, стоящих перед врачами и пациентами в процессе набора потребителей ОИН программе ЗПТ.

Так, неудовлетворительные темпы набора пациентов отмечаются в Автономной Республике Крым, Винницкой, Днепропетровской, Закарпатской, Ивано-Франковской, Луганской, Одесской, Полтавской, Ровенской, Тернопольской, Херсонской, Хмельницкой, Черновицкой, Черниговской областях и городе Киеве.

Причина медленного набора на получение терапии наркозависимыми зависит от специфики регионов. Например, в западных областях - Волынской, Черновицкой, Тернопольской - отчитываются об отсутствии пациентов в листах ожидания на получение ЗПТ, в частности вследствие снижения заболеваемости опиоидной зависимостью. Актуальной проблемой для большинства областей есть потребность в открытии новых пунктов (сайтов) ЗПТ. Значительное количество сайтов не начала работу по техническим, кадровые, организационные проблемы.

В Автономной Республике Крым, Житомирской, Полтавской, Черниговской областях столкнулись со сложностями в процедуре набора потребителей ОИН на ЗПТ вследствие наличия шероховатостей в порядке проведения ЗПТ больных с опиоидной зависимостью, утвержденном вышеупомянутым приказом МЗ Украины.

Среди трудностей во внедрении ЗПТ медики также называют постоянную ротацию пациентов, незапланированные выписки и отказ от участия в программе, связанной с осложнениями психологического и физического состояния наркозависимых.

Учитывая вышеизложенное, Госслужба Украины соцзаболеваний отмечает необходимость контроля со стороны региональных служб в части налаживания работы сайтов ЗПТ и рабочих по привлечению больных к программе.

Однако успех в борьбе с распространением ВИЧ-инфекции инъекционным путем зависит не только от эффективности проведения региональными структурами Госслужбы Украины соцзаболеваний ЗПТ среди потребителей ОИН .

Ситуацию, сложившуюся в настоящее время с ЗПТ, прокомментировал председатель Государственной службы Украины по контролю за наркотиками (ДСКН) Владимир Тимошенко. По его мнению, сегодня в Украине, к сожалению, наркозависимые безликие, а программы их реабилитации и ресоциализации не работают. Это связано с тем, что заместительная (опиоидная) терапия в стране есть, а поддерживающей - нет.

С целью исправления ситуации ДСКН начинает в 2013 г. при поддержке Управления по наркотикам и преступности ООН, а также Всемирного банка 2 пилотные комплексные проекты ЗПТ, которые будут представлены двумя группами пациентов по 100 человек с привлечением наркологов, инфекционистов, психологов, а также правоохранителей, которые должны прослеживать поведение наркозависимых, и социальных работников, которые должны помочь им трудоустроиться и социализироваться.

Например, в США участниками таких программ становятся больные СПИДом наркоманки, которые находятся под действием метадоновой программы и рожают потом здоровых детей. Этим женщинам помогают с жильем, работой, социализацией.

В общем, по мнению В. Тимошенко, препятствия в применении ЗПТ в стране связаны с более глобальной проблемой - сегодня на всем евразийском пространстве Украины оставалась единственной страной, которая не имеет собственной стратегии наркополитики. До принимались программы, согласно которым давались указания органам внутренних дел - по борьбе с нелегальным оборотом наркотиков, МЗ - относительно реабилитации и ресоциализации наркозависимых. Но все это было нецентрализованно, хаотично, ведь единого государственного подхода, позиции, плана не было.

Для того чтобы в государстве все министерства синхронно работали, видели перспективы, нужна общая стратегия и один координационный орган. Во исполнение Указа Президента Украины от 13.04.2011 г. № 457/2011, таким органом стала ДСКН, которая, в свою очередь, недавно разработала и представила проект Национальной стратегии по наркотикам (на период до 2020 г)

Пресс-служба «Украинского медицинского журнала»
по материалам www.dssz.gov.ua, www.narko.gov.ua

[Убегай]

                        Извлечения из Оперативного Руководства. (Продолжение)                                                                  .
4.18. Опиоидная зависимость у женщин

4.18.1. Беременность и опиоидная зависимость

Беременность не является редкостью среди женщин-пациентов ЗТ. Беременные женщины с активным синдром зависимости от опиатов должны приниматься в ЗТ вне очереди. Многочисленными исследованиями доказано, что метадон не имеет тератогенного влияния на плод, его использование на протяжении беременности по сравнению с употреблением нелегальных наркотиков значительно улучшает состояние здоровья женщины и протекание беременности. У новорожденных наблюдаются  проявления синдрома отмены опиоидов, которые хорошо лечатся.

Все действия должны быть направлены на привлечение и сохранения в схеме лечения беременных женщин на ранних стадиях беременности, чтобы оптимизировать дородовой уход. Это включает в себя скрининг на предмет потребления других веществ и вопросы психического здоровья, а также наличия вирусов, передаваемых через кровь.

Опиоидный выход обычно не рекомендуется во время беременности из-за плохих результатов беременности. Там, где это возможно, беременным женщинам нужно рекомендовать заместительную терапию с использованием метадона, так как он дает  наиболее благоприятные результаты.

В на­стоя­щее вре­мя ме­та­дон ре­ко­мен­ду­ет­ся в ка­че­ст­ве ос­нов­но­го пре­па­ра­та для ЗТ у бе­ре­мен­ных с опио­ид­ной за­ви­си­мо­стью. ЗТ предупреждает рецидивы использования нелегальных нар­ко­ти­ков, пре­дот­вра­ща­ет сим­пто­мы аб­сти­нен­ции и умень­ша­ет риск ос­лож­не­ний беременности. Она долж­на сочетаться с до­ро­до­вой по­мо­щью и пси­хо­со­ци­аль­ным кон­суль­ти­ро­ва­ни­ем (группы под­держ­ки, со­ци­аль­ная под­держ­ка, управление неожиданными ситуациями, обу­че­ни­е по­ве­ден­че­ским на­вы­кам, мо­ти­ва­ци­он­ная и се­мей­ная по­ве­ден­че­ская пси­хо­те­ра­пи­я).

Фак­ты показывают, что воздержание от наркотиков у бе­ре­мен­ных с опио­ид­ной за­ви­си­мо­стью (включая тех, кто получает ме­та­до­н) по­вы­ша­ет риск внут­ри­ут­роб­ной ги­бе­ли пло­да да­же при са­мых бла­го­при­ят­ных в ос­таль­ном условиях. До­ка­за­но, что за­мес­ти­тель­ная те­ра­пия ме­та­до­ном в со­че­та­нии с до­ро­до­вой по­мо­щью улуч­ша­ет раз­ви­тие пло­да, в то вре­мя как про­дол­же­ние упот­реб­ле­ния ге­рои­на во вре­мя бе­ре­мен­но­сти мо­жет при­вес­ти к ги­бе­ли ре­бен­ка.

Метадон – пре­па­рат дли­тель­но­го дей­ст­вия, ко­то­рый при на­зна­чении в аде­к­ват­ных до­зах обес­пе­чи­ва­ет от­но­си­тель­но бла­го­при­ят­ные ус­ло­вия для раз­ви­тия пло­да. У бе­ре­мен­ных ле­че­ние ме­та­до­ном необходимо на­чи­нать как мож­но рань­ше. Начало лечения в пер­вом три­ме­ст­ре бе­ре­мен­но­сти оптимально как для ма­те­ри, так и для ре­бен­ка, и ассоциируется с более высокой массой тела новорожденного


Пре­иму­ще­ст­ва и не­дос­тат­ки заместительной терапии ме­та­до­ном у бе­ре­мен­ных женщин

Пре­иму­ще­ст­ва


Позволяет избежать вред­ного воз­дей­ст­вия на плод при­ме­сей, со­дер­жа­щих­ся в нар­ко­ти­ках. По имею­щим­ся дан­ным, ме­та­дон не вы­зы­ва­ют по­ро­ков раз­ви­тия пло­да.

Прием известной дозы на ре­гу­ляр­ной основе.

Позволяет избежать пе­рио­дов воздержания от наркотиков, ко­то­рые на ран­них сро­ках бе­ре­мен­но­сти мо­гут при­вес­ти к выкидышу, а на поздних – к внут­ри­ут­роб­ной за­держ­ке раз­ви­тия плода и мер­тво­ро­ж­де­нию.

Сни­жение риска преж­де­вре­мен­ных ро­дов.

Сни­ж­ение риска внут­ри­ут­роб­ной за­держ­ки раз­ви­тия.

По­вы­ш­ение ре­гу­ляр­ности до­ро­до­во­го на­блю­де­ния
                                                                                                                                             Недостатки
Аб­сти­нент­ный син­дром у но­во­ро­ж­ден­но­го про­те­ка­ет тя­же­лее и доль­ше, чем у де­тей, ма­те­ри ко­то­рых не по­лу­ча­ли ле­че­ния опио­ид­ной за­ви­си­мо­сти.

Уд­ли­нение пе­ри­ода гос­пи­та­ли­за­ции и ле­че­ния но­во­ро­ж­ден­но­го.

Уве­ли­чение по­те­ри ве­са у но­во­ро­ж­ден­но­го.

Сни­жение по­треб­ности ре­бен­ка в еде.
До­зы

До­зу ме­та­до­на всегда необходимо подбирать ин­ди­ви­ду­аль­но; она долж­на быть дос­та­точ­ной для уст­ра­не­ния субъ­ек­тив­ных и объ­ек­тив­ных сим­пто­мов аб­сти­нен­ции и уменьшения тя­ги к нар­ко­ти­ку. Сле­ду­ет ис­поль­зо­вать ми­ни­маль­ную эф­фек­тив­ную до­зу. До­зы ме­нее 60 мг/сут неэф­фек­тив­ны; на­зна­че­ние низ­ких доз у беременных пациенток час­то приводит к по­вы­ше­нию по­треб­ле­ния незаконных нар­ко­ти­ков, а так­же к от­ка­зу от заместительной терапии. У не­боль­шо­го чис­ла па­ци­ен­ток, получающих метадон, из-за осо­бен­но­стей обмена веществ или прие­ма некоторых пре­па­ра­тов метаболизм ме­та­до­на в пе­че­ни ускоряется. Это может потребовать назначения до­з, превышающих 120 мг/сут.
Сни­же­ние до­зы (де­ток­си­ка­ция)


Как только со­стоя­ние па­ци­ент­ки, получающей ме­та­до­н, стабилизируется, необходимо об­су­дить с ней, го­то­ва ли она к по­сте­пен­но­му сни­же­нию до­зы и пре­кра­ще­нию заместительной те­ра­пии пе­ред ро­да­ми, или же поддерживающую терапию сле­ду­ет про­дол­жать. Сни­жать до­зу мож­но толь­ко в том слу­чае, ес­ли бе­ре­мен­ность про­те­ка­ет без ос­лож­не­ний и дос­тиг­ла вто­ро­го три­ме­ст­ра. Сни­же­ние до­зы на 2,5–5 мг в не­де­лю счи­та­ет­ся безо­пас­ным. Необходимо сделать все возможное, чтобы не до­пус­тить сим­пто­мов аб­сти­нен­ции, так как они вызывают выраженный дистресс у пло­да.
По­вы­ше­ние до­зы

На позд­них сро­ках бе­ре­мен­но­сти мо­жет по­тре­бо­вать­ся по­вы­ше­ние до­зы ме­та­до­на или де­ле­ние дозы по­по­лам (прие­мом ут­ром и ве­че­ром), что­бы не допустить низ­ких кон­цен­тра­ций ме­та­до­на в крови вслед­ст­вие уве­ли­че­ния объема циркулирующей плазмы, повышения связывания метадона белками плазмы и усиления по­чеч­но­го кро­во­то­ка. Иногда до­зу ме­та­до­на приходится по­вышать на 5–10 мг, для того что­бы из­бе­жать аб­сти­нен­ции и рецидивов потребления нар­ко­ти­ков. Необходимо отметить, что назначение схемы для ППМР, содержащей не­ви­ра­пи­н или эфа­ви­рен­з, требует повышения дозы метадона.
Взаи­мо­дей­ст­вия между ме­та­до­ном и АРВ-пре­па­ра­та­ми у беременных

У бе­ре­мен­ных женщин взаи­мо­дей­ст­вия между ме­та­до­ном и АРВ-пре­па­ра­тами та­кие же, как у других па­ци­ен­тов. Ес­ли в со­ста­ве схемы для ППМР бе­ре­мен­ная по­лу­ча­ет ННИ­ОТ (не­ви­ра­пин или эфа­ви­ренз), до­зу ме­та­до­на необходимо по­вы­сить, так как ННИ­ОТ су­ще­ст­вен­но сни­жа­ют кон­цен­тра­цию ме­та­до­на, что может вы­зы­вать сим­пто­мы аб­сти­нен­ции.


При исследовании серии случаев показано, что у па­ци­ен­ток, дли­тель­но по­лу­чав­ших ме­та­дон, с на­ча­лом прие­ма не­ви­ра­пи­на для уст­ра­нения аб­сти­нен­ции ежедневную до­зу ме­та­до­на при­хо­ди­лось по­вы­шать на 50–100%. Аб­сти­нент­ный син­дром обыч­но раз­ви­вал­ся на 4–8-е су­тки после начала прие­ма не­ви­ра­пи­на.


Ме­та­дон су­ще­ст­вен­но по­вы­ша­ет кон­цен­тра­цию зи­до­ву­ди­на (до 43%), что увеличивает риск по­боч­ных эф­фек­тов. В свя­зи с этим необходимо тщательное наблюдение за па­ци­ент­ками.


Са­к­ви­на­вир/ри­то­на­вир не­мно­го снижает уровень ме­та­до­на; изменение до­зы не тре­бу­ет­ся, од­на­ко за па­ци­ент­кой необходимо на­блю­дать.

Женщины, страдающие зависимостью от опиоидов, которым назначают АРВ-препараты в начале родов или при поступлении в роддом, необходимы достаточные дозы метадона для предупреждения абстиненции.
4.18.3. Обез­бо­ли­ва­ние: У жен­щин с за­ви­си­мо­стью от опио­и­дов его про­во­дят так же, как у ос­таль­ных бе­ре­мен­ных и ро­же­ниц. Для уст­ра­не­ния бо­ли мо­гут по­тре­бо­вать­ся бо­лее вы­со­кие до­зы анальгетиков.


Если возможно, эпидуральную анестезию необходимо провести на самом раннем этапе родов; ее можно повторить в ран­нем по­сле­ро­до­вом пе­рио­де, осо­бен­но по­сле КС.


4.18.4. Грудное вскармливание и метадон

Грудное вскармливание во время лечения метадоном не связано с неблагоприятными результатами и должно быть рекомендовано всем женщинам.

4.19. Ве­де­ние но­во­ро­ж­ден­ных с нар­ко­ти­че­ской за­ви­си­мо­стью и аб­сти­нент­ным син­дро­мом

4.19.1. Кли­ни­че­ское об­сле­до­ва­ние


Аб­сти­нент­ный син­дром наблюдается у 50–80% но­во­ро­ж­ден­ных, ко­то­рые подвергались воздействию опиоидов внутриутробно (обыч­но в пер­вые 24–72 ча­са жиз­ни). Однако тя­же­лые сим­пто­мы, тре­бую­щие ме­ди­ка­мен­тоз­но­го ле­че­ния, наблюдаются только у 5–20% этих детей. Аб­сти­нент­ный син­дром у но­во­ро­ж­ден­ных, ма­те­ри ко­то­рых по­лу­ча­ли бу­пре­нор­фин, особенно выражен на 3–4-е су­тки и про­дол­жа­ет­ся 5–7 суток. Ме­та­до­но­вый аб­сти­нент­ный син­дром обыч­но длит­ся не бо­лее 4 суток.


Сим­пто­мы аб­сти­нент­но­го син­дро­ма у но­во­ро­ж­ден­ных раз­ли­ча­ют­ся по тя­же­сти и про­дол­жи­тель­но­сти и вклю­ча­ют:

Признаки неонатального абстинентного синдрома

Общие признаки:

Раздражительность, расстройства сна

Чихание

Сосание кулака

Пронзительный крик

Водянистый стул

Общая гипер активность

Неэффективное сосание

Плохой набор веса

Неприязнь ярких огней

Дрожь

Повышение количества вдохов и выдохов (респираторной показатель)                     


Этот раздел довольно специфический, но он также необходим. У нас на программе уже несколько пациенток родили, оставаясь на метадоне. И все - без проблем. Дети просто загляденье. Самому старшему уже 3 года. Мать имела ВИЧ, а у него - нет. Самому младшему - 3 месяца. Очень спокойный малыш. А вообще, за то время, что я в системе, уже немало моих знакомых стали родителями. Мне неизвестны случаи, чтобы наркотик хоть как-то повлиял на развитие ребенка. По мне, так они даже более интеллектуально развиты. Из них уже многие сами стали родителями. И также не имеют с этим никаких проблем. Одно могу сказать с достоверностью. Те, кто на пошел на программу ЗПТ, намного больше уделяют внимания и заботы своим детям, чем те, кто остался на уличном наркотике. И семьи у них более стабильные. Но это и понятно.

[Убегай]

Лекарственные взаимодействия метадона

Медработники должны информировать всех пациентов о возможных лекарственных взаимодействиях метадона с другими лекарственными средствами. Информированность пациента о взаимодействиях препаратов и их проявлениях, сообщение об этом медицинскому персоналу, своевременная коррекция доз являются определяющими для самочувствия пациента, соблюдения режима лечения и его эффективности.


Таблица 1: Препараты, которые могут снижать уровень метадона в плазме или уменьшать действие метадона: 

Бутабарбитала натрий, мефобарбитал, фенобарбитал, пентобарбитал, секобарбитал - Барбитураты

Карбамазепин - При эпилепсии и невралгии тройничного нерва

Этанол - спирт (Длительное уп-ние, Запой)

Рифампицин - Противотуберкулезный антибиотик

Окислители мочи, аскорбиновая кислота - Поддерживает растворимость кальция; снимает раздражение кожи, обусловленное действием мочи; витамин С

Зверобой - Растительный антидепрессант


Таблица 2: Препараты, которые могут повышать уровни метадона в плазме или усиливать эффекты метадона:

Амитриптилин - Трициклический антидепрессант

Сертралин - Селективный ингибитор обратного захвата серотонина (Лечение депрессии и невроза навязчивых состояний)

Флуоксетин - Селективный ингибитор обратного захвата серотонина (Лечение депрессии и невроза навязчивых состояний)

Циметидин - H2-блокатор (Лечение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки и желудочного рефлюкса)

Диазепам - Бензодиазепин  (Для снятия беспокойства и стресса)

Алпразолам - Бензодиазепин (Транквилизатор)

Этанол - спирт (Кратковременное употребление)

Флувоксамина малеат - Ингибитор повторного поглощения серотонина (При лечении депрессии и компульсивных нарушений )

Кетоконазол - Имидазол (Лечение грибковых заболеваний)


Таблица 3: Препараты, которые противопоказаны (могут ускорять синдром отмены):

Налтрексон

Бупренорфин, буторфанол, дезоцин, налбуфин, пентазоцин

Трамадол

Налмафен, налоксон
                                                                                                                                                     (Лично на себе убедился, что витамин С уменьшает действие метадола. Правда незначительно. Заметней для тех, у кого небольшая доза (15-25 мг)                                                                          В продолжении - взаимодействие и совместимость метадона с препаратами АРВ терапии.

[Убегай]

Данный раздел необходим для тех пациентов ЗПТ, которые получают АРВ-препараты.                   
Приложение 9 - Воздействия АРВ-препаратов на метадон и возможность появления абстинентного синдрома.

Абакавир - Небольшое снижение уровня метадона. Низкий риск опиоидной абстиненции. У некоторых пациентов может потребоваться повышение дозы метадона.

Не­ви­ра­пин - Значительное сни­же­ние кон­цен­тра­ции ме­та­до­на (на 46%).
Час­то раз­ви­ва­ет­ся ме­та­до­но­вая аб­сти­нен­ция.
Для боль­шин­ст­ва па­ци­ен­тов тре­бу­ет­ся су­ще­ст­вен­ное по­вы­ше­ние до­зы ме­та­до­на (на 16%).

В се­рии кли­ни­че­ских на­блю­де­ний за па­ци­ен­та­ми, дол­гое вре­мя при­ни­мав­ших ме­та­дон, на­ча­ло те­ра­пии не­ви­ра­пи­ном по­тре­бо­ва­ло уве­ли­че­ния су­точ­ной до­зы ме­та­до­на на 50–100% для сня­тия опио­ид­ной аб­сти­нен­ции.

Сим­пто­мы аб­сти­нен­ции обыч­но раз­ви­ва­ют­ся че­рез 4–8 су­ток прие­ма не­ви­ра­пи­на, хо­тя ре­ак­ция мо­жет раз­вить­ся че­рез 2–3 не­де­ли.

Эфа­ви­ренз - Значительное сни­же­ние кон­цен­тра­ции ме­та­до­на (на 60%).
Час­то раз­ви­ва­ет­ся ме­та­до­но­вая аб­сти­нен­ция.
Обыч­но тре­бу­ет­ся су­ще­ст­вен­ное по­вы­ше­ние до­зы ме­та­до­на (на 50%).
Необходимо тща­тель­но кон­тро­ли­ро­вать при­зна­ки ме­та­до­но­вой аб­сти­нен­ции и по­вы­шать до­зу при не­об­хо­ди­мо­сти.
Сим­пто­мы аб­сти­нен­ции мо­гут поя­вить­ся че­рез 2–3 не­де­ли.

Ло­пи­на­вир/ри­то­на­вир - Сни­же­ние уров­ня ме­та­до­на (на 26–53%).
Мо­жет воз­ник­нуть аб­сти­нен­ция, тре­бую­щая уве­ли­че­ния до­зы.
По­боч­ные эф­фек­ты мо­гут ими­ти­ро­вать аб­сти­нен­цию.
Мо­жет по­тре­бо­вать­ся уве­ли­че­ние до­зы ме­та­до­на.


Не­лфи­на­вир - Мо­жет сни­жать­ся уро­вень ме­та­до­на (на 29–47%).
Кли­ни­че­ские при­зна­ки аб­сти­нен­ции на­блю­да­ют­ся ред­ко.
Мо­жет по­тре­бо­вать­ся по­вы­ше­ние до­зы ме­та­до­на.

Ритонавир - Уро­вень ме­та­до­на мо­жет сни­жать­ся (на 37%).
Исследования малочисленны.
Необходим тщательный контроль признаков метадоновой абстиненции и увеличение дозы по необходимости.

Ритонавир/типранавир - Уровень метадона может снижаться (на 50%).
Исследования малочисленны
Необходим тщательный контроль признаков метадо­но­вой аб­сти­нен­ции и уве­ли­че­ние до­зы по не­об­хо­ди­мо­сти.

Саквинавир + ритонавир - Может потребоваться коррекция дозы метадона.

[Убегай]

Во многих областях Украины начал действовать Приказ Кабмина о непрерывности ЗПТ. В результате задержанные и арестованные пациенты ЗПТ продолжают получать препарат в КПЗ (ИВС), и СИЗО до приговора суда. В крайнем случае проводится детокс в стационаре наркологии. То есть постепенное снижение дозы до нуля. Если приговор - ограничение свободы (поселок), то есть возможность получать препарат и там. Например, в Долине (Ив. Франковская обл.) есть сайт ЗПТ, рассчитанный, как минимум, на 15 человек. (В сентябре там было 2 пациента. То есть места есть)

[yuron]

а на ЗПТ можно выйти, если не инъекционный (типа), но постоянно в наркоте той или иной? не на бесплатную конечно, но на платную?

[Убегай]

а на ЗПТ можно выйти, если не инъекционный (типа), но постоянно в наркоте той или иной? не на бесплатную конечно, но на платную?

На ЗПТ берут любых наркозависимых в системе. Инъекционный - не инъекционный - не имеет значения. Ты и на сухом могжешь сидеть покруче любых шировых. Насчет платной ЗПТ -  ничего не скажу, потому что не знаю. ЗПТ - бесплатное. И все законы, типа непрерывности относятся именно к ней.  А что там пристроилось к этой программе для выкачивания из нас бабок, я не в курсе. Эти "пристройки" время от времени сносят, а ЗПТ остается. И развивается. Сейчас вводится рецептурная форма для "стабильных". То есть, ты сможешь получать препарат по рецепту в аптеке. На сайт ЗПТ приходишь только за рецептом. Например, по выходным. Вот эта форма будет платной. Но пока это только для бупренорфина. В дальнейшем ждем таких же перемен и с метадоном. Но сначала нужно проложить дорогу жидким формам метадона, с которыми пока сложности. Потихоньку программа развивается.

[Сaня]

Что бы узнать что такое ЗПТ надо стать поциентом этой программы - уверен кому то понравится поначалу... типа спасибо большое за бесплатный метадон... у меня дома все наладилось...и вообще другая жизнь началась - работу вот ищу...
На самом деле... жизнь другая начинается